Propuesta de informe psicológico para el caso

INFORME PSICOLOGÍCO

DATOS DEL PACIENTE
Folio No: Paciente: AA Identificación: xx Historia: Diagnostico:	E. Civil: Soltera Edad: 7 años Sexo: Femenino Fecha de nacimiento: Bogota,12 de octubre 2018 – 2011 (7) ESCOLARIDAD: Segundo de Primaria	Fecha de Impresión: xx Fecha atención: xx Teléfono: Municipio: Ciudad Bogotá Dirección: xx

MOTIVO DE CONSULTA

Madre: “La niña no se relaciona con los demás,  nos está perjudicando,  la Orientadora nos la quiere sacar”

DESCRIPCIÓN DE LA PROBLEMÁTICA La madre reporta que el problema se inició aproximadamente desde los 2 años y medio o 3 años de edad, cuando la niña ingresó al  jardín a la etapa de párvulos,  en el cual presentó enuresis y conductas autolesivas cuando tenía dificultades para hacer las tareas asignadas en el colegio, y en una ocasión presentó una marca en su mano de un mordisco que le hizo un compañero. Después de permanecer cuatro meses allí, la niña hacía pataletas porque, según refiere su mamá, no quería volver al jardín, motivo por el cual los padres la retiraron y la matricularon en otro, en el cual la  profesora le manifestó a la mamá que la niña no hablaba ni interactuaba con los demás compañeros. Nuevamente la retiran de allí y su mamá la coloca tareas para hacer en la casa.  Posteriormente, en el año 2006, la niña ingresó al Colegio La Merced en el cual estudia actualmente. Allí no establece comunicación verbal con pares ni docentes por lo que su rendimiento académico ha desmejorado. La han llevado al Psiquiatra de la EPS, quien manifestó que la niña necesitaba un tratamiento psicológico. En otra ocasión la llevaron al Psicólogo y a Terapia Ocupacional, durante las seis sesiones que estuvieron con la niña, le indicaron que ella no quería hablarle a nadie y que cuando estuviera más grande iba a cambiar. En el colegio les dicen a los padres que lo mejor es buscar un colegio especial para el problema que tiene la niña. En el colegio, fue valorada por un Psicólogo quien le diagnosticó con “Mutismo Selectivo”. Su madre manifiesta que la niña actualmente a las únicas personas a quienes habla es a sus padres, abuela materna quien presenta dificultades en funciones intelectivas  y a su hermana mayor, quien tiene 17 años y que cuando se le pregunta por qué no habla, ella evade la pregunta o dice que le dan nervios.

DESENCADENANTE DEL PROBLEMA

La madre reporta que el problema se inició aproximadamente desde los 2 años y medio o 3 años de edad, cuando la niña ingresó al  jardín a la etapa de párvulos,  en el cual presentó enuresis y conductas autolesivas cuando tenía dificultades para hacer las tareas asignadas en el colegio, y en una ocasión presentó una marca en su mano de un mordisco que le hizo un compañero. La  profesora le manifestó a la mamá que la niña no hablaba ni interactuaba con los demás compañeros. Su madre manifiesta que la niña actualmente a las únicas personas a quienes habla es a sus padres, abuela materna quien presenta dificultades en funciones intelectivas  y a su hermana mayor, quien tiene 17 años y que cuando se le pregunta por qué no habla, ella evade la pregunta o dice que le dan nervios.

ESTRUCTURA FAMILIAR

Nombre y apellido: xx Edad: Parentesco: Ocupación:

Nombre y apellido:xx Edad: Parentesco: Ocupación:

MANTENEDOR EL PROBLEMA

No establecer una interacción verbal con en la parte social  por lo cual, en ocasiones prefiere estar solitaria. Al exigirle que hable, inmediatamente manifiesta respuestas de ansiedad como lo reporta su mamá.

ENTREVISTA Área Escolar: Comenzó su desarrollo desde los 4 años en donde ingreso al jardín de bienestar familiar en donde la niña no manifestaba ninguna pataleta, su rendimiento académico era bueno demostrando su interés por asistir, pero fue donde la profesora manifestó que la niña no hablaba y su madre manifestó que el rendimiento de la niña disminuye, es despaciosa para escribir, se atrasa y además no pregunta y se pierde de las actividades, además no habla ni a profesora ni a compañero y en donde la profesora decide remitirla  a psicología. Área familiar: Convive con sus padres, hermana mayor, dos primos, la figura del hogar es el padre, la familia es muy afectuosa con la niña la consienten demasiado. Los padres y la hermana son muy afectuosos con la niña y constantemente están pendientes de ella, en la familia se discute por el desinterés y demora de la niña para realizar las actividades personales y educativas. Los padres sobreprotegen demasiado a la niña,  en las decisiones que se toma no están de acuerdo lo que ha impedido que se establezcan responsabilidades claras tanto en la casa como en el colegio. Área social: Interactúa más que todo con su hermana mayor, no establece comunicación verbal con sus compañeros, si desea comunicar algo en la parte social lo hace a través de sus padres o hermanas, en la casa prefiere apartarse ante la presencia de alguien diferente a su familia. Ante la presión de insistir para que hable entra en una ansiedad Área personal: En general,  la niña presenta una historia de desarrollo adecuada. Sin embargo, durante el primer año de vida su actividad constante consistió en ver televisión en la casa. Posterior a ello asistió a un jardín cercano a su casa durante un período corto porque en una ocasión llegó a la casa con un mordisco de un niño en la mano, comenzó a presentar enuresis y manifestó conductas autolesivas cuando cometía errores al hacer las tareas. A la niña le gusta jugar en el computador, patinar y ver televisión, de la cual su programa favorito son las Súper poderosas (Bellota una de ellas). Sus golosinas preferidas son los chocolates, chicles, fresas, uvas, helados, entre otros. Área afectiva: La niña se enoja cuando sus padres la presionan para que hable o cuando en ocasiones no le dan lo que ella pide. La pone feliz patinar, jugar con la hermana y en general con lo que le gusta, es afectuosa con su familia y ellos también lo son con ella. Cuando pierde algo, la niña presenta una actitud pasiva frente a ello y en ocasiones si pierde algún objeto su mamá se lo busca. Área sexual: No  reporta Área biológica: No se evidencian elementos biológicos relevantes que se constituyan como predisponentes o precipitantes del problema. Área laboral: No aplica

VIOLENCIA FAMILIAR

Se evidencias gritos por parte de la madre Peleas constantes con la niña por el desinterés y demora por no cumplir con las responsabilidades personales y del colegio. Desautorización del papá ante el castigo de la madre hacia la niña  no se evidencian contingencias claras

IDEACION SUICIDA Y ACTITUDES ANTE LA VIDA. Conducta suicida... No Red de apoyo... Padres, hermana y abuela. Remisión... Si

INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN Orientación general: Presenta estabilidad mental Violencia y maltrato: No Gestante- Caso IVE: No

ANTECEDENTE PERSONALES

Generales: Patológicos: No refiere Farmacológicos: No refiere Tóxicos: No refiere

ANTECEDENTES FAMILIARES Generales: Padre refiere haber sido tímido Patológicos: No refiere Tóxicos: No refiere Farmacológicos: No refiere Alérgicos: No refiere Obstétricos: No refiere Ginecológicos: No refiere

COMO RESOLVER LOS PROBLEMAS CON SU HIJO/TÉCNICAS DISCIPLINARIAS.

Entrevistas psicológicas Cuestionarios semiestructurados Observaciones y registros de comportamientos tanto conductuales y cognitivos. Desde la prueba aplicada se crea escenarios adecuados para transmitir el conocimiento y mejorar las habilidades de desarrollo de la niña, en la parte cognitivas, afectiva, comportamental, psicosocial e institucionales que padece mutismo selectivo.

EXAMEN MENTAL

Apariencia general: Presentable Actitud: Tímida Atención: Normal Conciencia: Normal Orientación: Normal Lenguaje: No habla solo escribe Afecto: Familiar Memoria: Normal Pensamiento: Habito: No se relaciona Sueño: Normal Alimentación: Normal Inteligencia: Normal Retardo mental: No presenta Introspección: Normal Prospección: Normal Somatizaciones: Ninguna Observaciones: No habla muestra timidez, angustia y ansiedad.

ANAMNESIS

Paciente de 7 años que acude a consulta psicológica con su madre por presentar en su comportamiento actitudes que no le permiten una relación en la parte social, impidiéndole un desarrollo en sus actividades tanto escolar, laboral y social. En la entrevista la niña se presenta con el uniforme del colegio, no habla cuando se le pregunta ya que la respuesta las realiza de manera escrita en una hoja o con movimientos de cabeza. La niña en consulta permanece callada y establece un limitado contacto visual frente a las preguntas que se le hacen. Se sonroja al insistirle en la pregunta,  mira a la mamá,  frota sus manos,  aprieta sus labios,  en ocasiones golpea con sus pies el escritorio.  Cuando la mamá está informando sobre su comportamiento,  la niña se coloca las manos en su boca e intenta reírse.

HIPÓTESIS DIAGNOSTICA

Según los datos suministrados en la entrevista con la madre y la niña al evidenciar los comportamientos que presenta en su núcleo familiar se encuentra el desarrollo de la niña normal, pero en la parte social no presenta una comunicación oral en la cual se espera que hable, ya que interfiere en su rendimiento académico, laboral y social.

EXPECTATIVAS FRENTE AL PROCESO DE INTERVENCIÓN

Se brinda orientación psicológica desde la Psicología Educativa haciendo énfasis en los recursos individuales, familiares y comunitarios con los que cuenta la niña del caso.

INTERVENCIÓN DE MEDICINA FAMILIAR

Desde la parte familiar se evidencia la sobreprotección hacia la niña.

DIAGNOSTICO

Mutismo selectivo

PLAN DE MANEJO

Intervenir en los procesos psicológicos que afectan el aprendizaje, o que de este se derivan, independientemente de su origen personal, grupal, social, de salud. Ya que el objetivo de la evaluación es establecer la comunicación oral de la niña tanto en el entorno familiar, escolar y social. Se utilizara técnicas de terapia conductual como: La relajación, respiración, desvanecimiento estimular y reforzamien­to positivo, desde la parte familiar, escolar y social.

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Firma   psicólogo evaluador                                 Firma paciente